Mutuelle d’entreprise

Réforme du « 100 % santé ». La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 (art. 51) a mis en place à partir de 2020 un panier de soins « 100 % santé » pour les dépenses de soins dentaires prothétiques et d’optique médicale (lunettes de vue) et pour les dépenses d’achat d’aides auditives. Ces dépenses seront remboursées à 100 % à l’assuré (sans reste à charge) grâce à une hausse du remboursement par la sécurité sociale et à une prise en charge obligatoire du reste à charge (prise en charge renforcée) par le contrat d’assurance complémentaire santé de l’entreprise, dit contrat responsable et solidaire.

Nouveau cahier des charges des contrats responsables. Le panier minimal de soins des contrats responsables est modifié pour être adapté au panier de soins couvert à 100 % des frais d’optique médicale, des soins de prothèses dentaires et d’aides auditives. Un nouveau cahier des charges des contrats responsables est donc défini à l’article R 871-2 du code de la sécurité sociale (CSS) (décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019, JO du 12).

Ce nouveau cahier des charges s’applique :

- pour les frais d’optique médicale et de prothèses dentaires, aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2020 (à l’exception de dates spécifiques pour les frais dentaires) ;

- et pour les frais d’aides auditives, aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2021.

Couverture minimale des frais de santé. L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d’une couverture complémentaire minimale pour leurs frais de santé et de maternité (ticket modérateur, sur consultations, actes et prestations médicales, forfait journalier hospitalier, frais dentaires, etc.) (CSS art. L 911-7). Le nouveau cahier des charges des contrats responsables définit le niveau minimal des garanties d’assurance complémentaire santé que l’entreprise doit mettre en place au profit de ses salariés à partir de 2020 et de 2021 (décret 2019-65 du 31 janvier 2019, JO du 02.02 ; CSS art. D 911-1).

Pour bénéficier de l’exonération de cotisations patronales . Pour que la contribution de l’employeur finançant le régime de complémentaire santé puisse continuer à bénéficier de l’exonération plafonnée des cotisations sociales patronales, les garanties minimales du contrat collectif et obligatoire complémentaire santé de l’entreprise doit respecter le nouveau cahier des charges des contrats responsables intégrant le panier de soins « 100 % santé » (instruction DSS 2019/116 du 29 mai 2019)

L’employeur doit donc conclure avec son assureur une modification des clauses du contrat complémentaire santé obligatoire de l’entreprise afin que la couverture des garanties minimales des frais de santé et maternité soit conforme, au 1^er janvier 2020, au nouveau cahier des charges des contrats responsables concernant le panier de soins « 100 % santé » pour les frais d’optique et dentaires. Cette modification pour mise en conformité est effectuée généralement par avenant au contrat.

Par ailleurs, si le régime de complémentaire frais santé a été mis en place dans l’entreprise par un accord d’entreprise, par ratification à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par l’employeur ou par une décision unilatérale de l’employeur et que cet acte comporte des stipulations sur les niveaux de garantie, l’employeur doit également modifié cet acte pour le mettre en conformité, au 1^er janvier 2020, avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables.

Rappel. Il faut remettre aux salariés une note d’information sur les nouvelles modalités de couverture du contrat d’assurance complémentaire santé. Et dans les entreprises d’au moins 50 salariés, l’employeur doit informer et consulter le CSE sur cette modification des garanties collectives « frais de santé ».

Selon la ministre de la Santé, l’effort de prise en charge par les assureurs des frais d’optique et dentaires ne justifie aucune hausse des tarifs des complémentaires santé en 2020. Donc, lors de la mise en conformité par avenant de votre contrat, il faudra être vigilant sur une éventuelle hausse de cotisations et/ou des frais de gestion.

Sources : CSS art. L. 911-7, D. 911-1 et R. 871-2 ; décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019, JO du 12 ; décret 2019-65 du 31 janvier 2019, JO du 02 ; instr. DSS 2019/116 du 29 mai 2019

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